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[長城會2017]荊志成教授：如何使用規范化流程提高肺動脈栓塞的診斷效率？
10月12日下午，在第二十八屆長城國際心臟病學會議的“胸痛中心長城論壇（二）”上，來自中國醫學科學院阜外醫院的荊志成教授因故未能達到會場，由他人代講帶來題為“肺動脈栓塞：如何使用規范化流程提高診斷效率？”的精彩報告。
急性肺栓塞是常見的心血管系統疾病，也是常見的三大致死性心血管疾病之一。近年來，對急性肺栓塞的認識不斷提高，但臨床實踐中仍存在誤、漏診或診斷不及時，以及治療不規范的情況。因此，急性肺栓塞仍然亟需全社會及醫學界的關註。
急性肺栓塞診斷“三部曲”
臨床可能性評估
臨床可能性評估目前最常用的可能就是Wells評分和修訂Geneva評分，我們可以根據這些評分決定肺栓塞低危、中危、高危的可能性，甚至對於高危病人，可以不等檢查結果直接開始抗凝治療。
肺栓塞的分層管理
肺栓塞最早的分級為大面積和次大面積，當時認為栓塞的面積是最重要的，其實是不然的，因為真正導致肺栓塞病人死亡的風險在於其右心功能不全以及血流動力學改變。所以隨著對疾病的認識，2008年ESC分級提出高危和中低危，之後2014年ESC指南和2015年中國專傢共識也提到瞭休克型（高危）和非休克型（非高危）的問題。
急性肺栓塞危險分層管理策略
病因管理是肺栓塞規范診斷的重要部分
病因管理是預防復發的關鍵因素
? 肺栓塞診斷明確之後首先是根據危險度分層進行處理；確定抗凝治療方案。
? 然後立即需要：調查血栓形成的原因和危險因素。
? 病因和危險因素是決定抗凝治療策略的關鍵。
? 預防下一次血栓事件發作始終是肺栓塞管理的核心。
? 永遠不存在一次性血栓事件。
關註肺栓塞高危因素的篩查和管理
不同的易患因素有著不同的相對危險度。
廣義易栓癥覆蓋臨床多方面
? 遺傳性易栓癥
1.遺傳性抗凝血酶-III缺乏（AT-III缺乏）
2.遺傳性蛋白C缺乏（PC缺乏）
3.遺傳性蛋白S缺乏（PS缺乏）
4.遺傳性活化的蛋白C抵抗（APC-R）
5.遺傳性肝素輔因子-II缺乏
6.異常纖維蛋白原血癥
7.纖溶酶原缺乏
8.遺傳性高同型半胱氨酸血癥
? 獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態）
1.抗磷脂綜合征
2.妊娠和口服避孕藥
3.圍手術期和外傷肥胖
4.腫瘤性疾病
5.糖尿病
6.陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥
7.腎病綜合征
對於醫院來說，我們不僅是對肺栓塞進行簡單的影像學診斷，還要開展這種調查血栓形成病因及危險因素的檢查手段，來幫助提高病人的診斷效率。
基於誘因的抗凝療程個體化
患者停用抗凝藥物後，其VTE復發風險是很高的。肺栓塞不僅僅是一種急性期疾病，治好以後還存在復發的風險。MARVELOUS研究顯示，第一年VTE復發風險接近10%，隨著時間的推移，到隨訪5～10年後，這種復發風險累積可以達到38.41%。所以，肺栓塞的病人到瞭5～10年後，可能會有接近甚至超過1/3的患者還會再得一次肺栓塞。因此對於復發的控制是非常關鍵的。
對於抗凝療程需要基於個體化進行，分為三個療程，起始抗凝階段（5～21d）、長期抗凝階段（3個月）和延長抗凝階段（無限期用藥）。
2016 CHEST VTE抗栓指南推薦：在下述人群，延長抗凝治療優於3個月長期抗凝治療
? 首次發生無誘因下肢近端DVT/PE，且有中低出血風險（2B級推薦）
? 第二次發生無誘因VTE，且有中低出血風險（2B/1B推薦）
? 有下肢DVT/PE的活動期惡性腫瘤患者，且沒有高出血風險（2B級推薦）
病因管理是預防復發的關鍵因素
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肺栓塞的長期管理觀念
D-二聚體與VTE管理
對於肺栓塞的長期管理，很關鍵的一個指標就是D-二聚體。對於肺栓塞患者，我們經常會碰到患者詢問我什麼時候可以停用抗凝治療，PROLONG研究發現，隨訪18個月時的結果顯示，中斷治療一個月以後D-二聚體陽性患者繼續抗凝可以顯著降低VTE的復發風險。繼續隨訪30個月的結果與初期18個月隨訪結果相似。
規范使用NOAC
臨床中NOAC不規范使用並不少見，包括起始抗凝和長期抗凝，大概都有18%～50%的患者由於害怕出血或者劑量不夠而隨意減少或增加劑量，這種不規范使用是非常常見的。這種不規范使用其實並不能帶來我們想象中的安全性或者說達到更大的療效。不規范使用NOAC反而顯著增加復發風險，大概能增加到10倍左右，而且也沒有降低病人大出血和死亡的風險。
建立肺栓塞長期管理觀念
? 全程誘因評估
? 誘因評估與管理應貫穿全程
? 誘因是否可糾正是決定抗凝療程的關鍵
? 提高抗凝依從性
? 持續生物標志物監測
? 規范抗凝劑量，避免VTE復發
阜外醫院血栓中心管理流程
總結
? 急性肺栓塞應根據危險因素進行分層診療，積極使用評分
? 盡力挖掘血栓形成的病因，決定抗凝方案及療程
? 預防下一次血栓復發是抗凝治療永恒不變的核心
長城會專題報道，實時更新中！
第二十八屆長城國際心臟病學會議（2017）
(本網站所有內容，凡註明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明“來源：醫脈通”。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)
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|---|---|
| Intel處理器 |
|
| 主機板 |
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| 顯示卡 |
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| 記憶體 |
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| 硬碟 |
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| 作業系統 |
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| 固態硬碟 |
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| AMD處理器 |
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| 主機板 |
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| 顯示卡 |
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